李先生今年剛過半百，可說是一個事業有成的生意人，又有一個美滿的家庭，身體向來沒有大毛病。由於近來生意做得不錯，應酬自然免不了，每晚吃吃喝喝，佳肴一定離不開美酒，所謂心廣體胖，以致身體一直發胖，重越七八公斤。有一天，突然跑到醫院來求助，愁眉不展，滿臉彷徨與焦慮，主要訴說近日來體力自覺有點衰退，容易疲倦，坐著和蹲下時會感到右上腹有種悶脹感，所以，他到一般檢驗所抽血檢查，發現肝功能（生化）檢查中GOT和GPT上升接近100單位。腹部超音波檢查時，更告知有脂肪肝，聽後更令李先生擔心不已，又不知道脂肪肝到底是什麽樣的肝病，究竟會不會轉變爲肝硬化，甚而導致肝癌。越想越害怕，憂心如焚。其實象李先生這樣的病例在臺灣日益增多，下面讓我們解達這個問題吧！
脂肪肝的定義：
一個正常肝臟的組成本來就包含了三酸甘油脂、脂肪酸、磷脂、膽固醇和膽固醇酯。這些脂質占整個肝臟的二五％，其中的一／四是以三酸甘油脂形式存在。脂質在細胞膜的整合非常重要，同時也是人體能量的主要來源。當一是發生所謂的脂肪肝，表示肝內脂肪積聚過量，超過肝臟總重量的五％以上之謂。在脂肪肝患者，其肝內的脂肪積聚主要是三酸甘油脂，占九五％以上，其次才是磷脂。
其他動物也有脂肪肝，最好的例子便是高級名菜－鵝肝，端上桌面時令人垂涎三尺，色澤發亮、深黃顔色而柔軟，入口溶化而帶有甘味。這道美味台菜是經專人細心喂以高度營養食物、限制鵝的活動，令其營養過剩，積聚很多脂肪在肝內而成。脂肪肝發生在人類大多數是咎由自取，其主要原因多歸因於酗酒、過度營養、肥胖所致。其他的原因可見於附表一，下面會向讀者一詳細介紹。
脂肪肝之盛行率：
脂肪肝是一種文明病，由於國民的平均壽命延長，以及社會富裕，西方的飲食方式流行，平常飲食中含大量的卡路里和脂肪，以致營養過剩。而且近年來，臺灣的洋酒消耗量不斷攀升，因飲用酒精過量引起的脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化亦日益增加。第二次世界大戰期間，整個歐洲戰亂頻仍，酒類的生産量與銷售量大幅下降，酒精性脂肪肝、肝炎與硬化亦隨之驟降。據統計，當時法國政府實行酒類配給制度，結果數年間，酒精性肝病大幅下降。戰後配給制取消，酒精性肝病隨即遽增相似的報告發生在加拿大，因酒價大跌，在其後數年間，酒精性肝病數目大增。由此可以看出酒精在肝臟疾病中所擔負角色的重要。依據超音波掃描的資料顯示。不論城市或鄉鎮，脂肪肝在臺灣成年人盛行率爲三分之一，即100人當中有33人脂肪肝，由此可看出其嚴重程度。筆者近三年來替肝癌患者家屬例行篩檢腹部超音波檢查亦發現脂肪肝的盛行率約占全部的三五％。這種情況國內、國外同樣發現盛行率年年在上升，在德國一醫學中心的統計發現1954年時，肝臟切片中脂肪肝僅占八％，但到了1962年，統計的結果發現比率增至二一•五％，表示人們的營養不但過剩，而且是不正常的營養代謝所致。
在美國，有高達兩千萬人是酗酒病人，酒精性肝病是美國十大死因中排行第八位，而在城市居住的成年男子中酒精性肝病是第四大死亡原因，可見其嚴重性。臺灣的山地同胞由於生活習俗、同儕的觀念與社會對喝酒的態度認爲這是一種正常社交生活中的一部份，故酒精的過度飲用更爲嚴重。脂肪肝的比率比平地人更高。
除酒精和營養過剩引起脂肪肝外，其他主要原因還有糖尿病、肥胖、毒素和藥物。肥胖族一來是因遺傳、體質有關，另外再加過度營養，使脂肪肝日益增加。
至於全臺灣脂肪肝人口數究竟有多少，卻未有正確的統計數位，約略估算爲500萬。如果生活的形態不改變，大家均呈口腹之欲大量使用高熱量、高脂肪的所謂垃圾食物，長此以往，預計會有更多的人罹患脂肪肝。
脂肪肝的分類：
脂肪肝依活體切片，在顯微鏡觀察下，可分爲大泡性（macroscopic）與小泡性（microscopic）脂肪肝（見圖一）。當然有些脂肪肝患者可同時並有兩者。
最常見的爲爲大泡性脂肪肝，我們到菜市場看到的牛肝、豬肝和人類的肝差不多，顔色呈粉紅色，棱角分明，硬度適中。但如一旦發生脂肪肝時，因爲每個肝細胞都變的圓滾滾的，以致使整個肝臟腫脹起來。它邊緣變鈍，顔色變成黃褐色。在顯微鏡觀察下，如用HE（haematoxylin–eosin）染色，可見細胞內一個一個圓空泡，（這是因爲標本在製作過程中，油脂部份會被溶解，固定以後，便成一個個空泡），將細胞核撞到細胞的邊緣。輕度的脂肪肝，由於肝細胞本身並未破壞，故肝的功能仍夠維持完好，但如果脂肪聚積越來嚴重時，會將細胞撐破，因而壞死，稱爲脂肪壞死（steatonecrosis），一般這種變化會發生在肝小葉中央，告近中心靜脈（Eone 3）處，在破壞的細胞周圍會發生纖維化。細胞內有馬里洛氏玻璃狀體（Mallory’s hyaline）的沈著，附近有白血球的浸潤，這時期已是進入硬化前期了。這一類的大泡性脂肪肝，預後較佳。多數是因糖尿病、肥胖、營養過剩，酗酒所致。
另一類型較爲罕見的脂肪肝爲小泡性脂肪肝，在顯微鏡下，可見細胞核仍居細胞當中，核內見明顯的核仁，同時常並有不同程度的肝細胞壞死，發炎及膽汁
滯留，脂肪滴似泡沫狀均勻分佈於細胞內。如果利用電子顯微鏡觀察，可見細胞內的線粒體腫脹，形狀差異有很大變化，平滑內質網亦有顯著的增加。這類型脂肪肝通常並有嚴重的肝衰竭，預後很差（即高死亡率）。這是由於肝內細胞中的線粒體和核醣體遭破壞以致廣泛性的代謝失調。其成因包括了懷孕末期的急性脂肪肝、毒物與藥物毒性－－如感染時注射的四環素，小兒因病毒感染引起發燒時所服用的阿司匹林（Salicylate）會引發的雷氏症候群。其他更爲罕見的原因如
Ｄ型肝炎，遺傳疾病如尿酸環酵素缺乏症，線粒體內脂肪酸養化所需的酶缺乏，
Wolman’s病等等。
像酒精性脂肪肝，它可以大泡性或小泡性的脂肪分佈，亦可以混合型式來發生。有些病患同時並有不同的病因，故亦可出現混合型的脂肪肝。
一般脂肪肝都是肝內所有的細胞普遍全面受到影響。但有時候在臨床上經常發現肝內某部份局部爲脂肪所積聚，原因未明。一般多在例行超音波術時發現局部回音增強，此時會疑爲肝腫瘤或肝膿瘍，當然臨床症狀和病中可幫忙做鑒別診斷。用電腦斷層Ｘ光檢查會發現脂肪化的周圍出現低密度減弱，這種脂肪病變會隨著時間而改變和數目。病因亦多與糖尿病、肥胖、營養過剩和庫欣氏症候群
（Cushing’s Syndrome）有關，但脂肪爲何以局部分佈，其機轉未明。
脂肪肝的症狀：
談到脂肪肝，一般可以毫無症狀，只有在中度至重度脂肪肝時，由於細胞內脂肪積聚而膨脹，以致整個肝臟腫大，患者會感覺到右上腹部有一種脹滿感，坐著、蹲下與彎腰時更爲明顯，或是自己偶然會摸到右上腹部較爲鼓起。在糖尿病與酗酒的病人，由於脂肪的急遽積聚，甚至會有悶痛發生。醫師在身體檢查時，往往會摸到表面平滑而腫大的肝臟。如果是因喝酒太多造成的脂肪肝，則大多會伴有酒精性肝炎，此時會出現急性肝炎的症狀，如噁心、厭食、倦怠、乏力、甚至出現黃膽等。營養過剩造成的脂肪肝，患者偶亦會主訴倦怠、乏力之症狀。
小泡性脂肪肝因爲其成因和致病機轉有別於大泡性脂肪肝，一般預後都很差，常並有肝衰竭之症狀。初期症狀以疲倦乏力、 心、嘔吐和不同程度的黃膽。嚴重時會有血糖過低，容易出血（因播散性血管內凝血）、産生腹水，進而可能並發腎功能異常。由於此類型的脂肪肝，其三酸甘油脂積聚不光在肝臟，它可能發生在腎臟的腎小管、心肌、腦部和胰臟，故其死因可以是多重器官衰竭。血內的亞摩尼亞（ammonia）上升與腦部水腫，産生神經症狀，意識障礙、昏迷而死亡。
其實症狀的嚴重程度、預後與病因有很密切的關係，例如因服用類固醇所引致者，幾乎毫無症狀。但同樣是脂肪肝，起因是雷氏症候群或懷孕末期的急性脂肪肝的病因很多，凡是可以使肝細胞傷害的原因，都可以先用脂肪肝來表現。像糖尿病、肥胖、酒精性肝炎、藥物中毒、Ｃ型肝炎等所致之脂肪肝，其表現之症狀是以其本身的原有疾病表徵出現居多，這些症狀甚而掩蓋了脂肪肝的症狀。在上開的表徵當中，尤以肝臟腫大最爲常見，幾達九○％以上。
脂肪肝的診斷：
輕度的大泡性脂肪肝，沒有明顯的症狀，病人因不會發覺不適，以致大家都沒有意識到其嚴重性往往在定期抽血檢查時才發現肝功能異常，又或例行腹部超音波檢查才知道有脂肪肝，又或病人自己覺得右上腹有悶痛，偶然摸到腫大的肝臟，此時，醫師會懷疑可能有脂肪肝。在以前，影像檢查不發達的時代，脂肪肝的診斷很困難，只能靠賴肝臟活體穿刺，取出組織放在顯微鏡下直接觀察，但是，國人對肝切片大都懷著莫名的恐懼，不會隨便同意接受肝生檢，所以，確實的診斷只有以排除其他的肝病，最後才下一個模棱兩可的結論－疑是脂肪肝。過去醫師面對一個腫大的肝臟往往先安排核子掃描來排除有沒有腫瘤的存在。目前，核子醫學應用在脂肪肝的檢查有兩種：
（１）99mm鎝－硫膠體掃描（99mm Tc－Sulfur colloid scan）：
由此檢查只能偵測出五○％的脂肪肝，其特徵是肝臟腫大，膠體在肝內不均勻的滯留，同時，它會被脾臟和骨髓所攝取，故在掃描時，可見脾臟與骨髓處有膠體滯積，密度加深，在嚴重的病例，甚而可見肺臟攝取加強。由於此項檢查的特異性和敏感度都不很高，診斷價值不太大。
（２）氙（133Ｘe）通氣顯影檢查：
此項檢查對脂肪肝診斷特異性較高，目前仍有很多醫師採用此法來檢測脂肪肝，肝內氙的滯留情度確實與肝內脂肪汜的程度有對應性相關，但可惜造成肝內
氙滯留的原因仍很多，光靠賴此項檢查來確立診斷仍不具權威性。檢查方法是經由通氣後一分鐘，可以顯影出肺下葉和肝臟都有氙的攝取，約經過五分鐘，肺內的氙即被移走，只剩下肝臟部份仍見氙的滯留。其原理是透過氙是具有脂溶性質，故肝細胞內脂肪聚積越嚴重，肝內的滯留越明顯。
由於核子掃描設施僅限於醫學中心，一般醫療院所設備不夠完善，故未能普通使用。事實上，該項檢查如利用爲例行檢查往往在成本效益上花不來，用於篩檢脂肪肝更合算，但如果利用來作鑒別局部脂肪肝和肝內腫瘤的轉移，則不失是一項很好的檢查工具。
有時候，檢驗肝生化檢查或許能提供一些線索，當然，有很多脂肪肝患者，其功能檢查完成正常有之。如果有異常，最常見是以轉胺酶（GOT、GPT）、GGT及酸性磷酸酶（Alk–p）、膽紅素上升最爲普遍，但光由這些異常結果只能告訴我們病患的肝有問題，不能馬上肯定說是脂肪肝，而且這些異常程度也不一定和脂肪肝嚴重程度呈正比。當然，有經驗的醫師仍可以憑此來判讀，如GOT、GPT數值上升達數百或上千，則急性肝火或慢性肝炎的急性發作是最常見的原因，但GOT、GPT只有數十至一百多時，確實診斷便一定要加上其他檢查了。另一方面，有些病人如在偶然情況下抽血發現GOT或GPT數值超過正常值上限，但又不太高時，這一類的肝功能異常究竟代表何種意義？即令目前已有許多檢驗試劑可以偵測出血中的病毒標記，而檢驗結果顯示病人血中沒有目前已知的病毒存在時，醫師仍然不敢斷定這便是脂肪肝。舉例來說，當Ｃ型肝炎病毒檢驗試劑尚未問世之前，醫師只能以非Ａ非Ｂ型肝炎來診斷慢性輕度肝功能異常者，如果病人有造成脂肪肝的危險因數，如糖尿病、酗酒、肥胖、血中三酸甘油脂過高等等時，醫師便可能傾向於作脂肪肝的的診斷。不然，則仍應懷疑是某種未知的病毒所造成的。近年來，Ｃ型肝炎病毒檢驗試劑上市，確實解決了不少疑難診斷，但是仍無法確定是否有其他未知的病毒在人體內作怪，故此，最加的診斷依據只有回到肝臟活體切片。但國人對肝穿刺往往徘徊不前，幸好近年來影像檢查有長足的進步，這包括了超音波術，電腦斷層攝影和核磁共振造影術。其中又以超音波掃描最爲實用和經濟。超音波引進醫學界凡三四十年，對身體不會構成任何傷害，由過去文獻發現，以超音波診斷脂肪肝的準確率高達九七％，可謂相當理想。
由於脂肪在肝內浸潤，每個細胞都被油滴所填滿，故使肝臟腫大，當超音波通過肝臟時，其穿透能力便大大減低（醫師們稱此爲衰竭率增加），這種現象是與肝內的脂肪存量成正比關係。一般認爲肝臟在顯微鏡下，有三○％以上肝細胞內含有脂肪，即可以由超音波檢出。如肝內一半的細胞含有脂肪滴，則約八○％可由超音波檢查出來。換句話說，少於三○％的肝細胞內含脂肪或相當輕度的脂肪肝，不易檢出。此時診斷仍是相當主觀的。脂肪肝之特徵是超音波程均勻的高回音，在肝內見到如濃霧般的影像（見附圖二），又因爲超音波的穿透力減低，故影響到肝內血管、膽管的回音，便得模糊不清，深部橫膈膜回音亦受影響。肝內脂肪越多，干擾超音波之穿透力越嚴重。大體上可將脂肪肝分成輕度、中度和重度。輕度脂肪肝爲肝內實質回音比較明亮，輕度霧狀，音波穿透力稍微受損，肝臟腫大，但脈管仍清楚可見。中度者則穿透力更差，脈管不易顯影，變得模糊，橫膈膜看不見。重度者因超音波穿透力大損，音波在靠近肝的表層及大量被反射回去，故肝之表層再看來相當明亮，但深層之構造無法看清楚利用超音波檢查只需花時十數分鐘，又經濟，病人亦不會感到任何不適。檢查者－醫師和技術員只要稍加學習操作技巧和診斷標準，很快就能獨立作業，故目前超音波已變成了第一線診察的利器。
電腦診斷攝影：雖然病人在檢查時沒有什麽痛苦，但成本較高，而且病患仍會暴露太多的Ｘ光射線，對身體多少會造成傷害，故此只限於超音波檢查仍覺得診斷有懷疑時才會安排CT攝影。其原理是利用肝內細胞爲脂肝充填後，其密度會降低，經由電腦分析出各器官、各部位密度的不同，顯現在影像上來。一般脂肪肝在CT采陰補陽的特徵是越嚴重的脂肪化，其密度越低，相對的，正常的脈管看來被低密度的組織所包圍，更覺顯眼。亦可以肝臟和鄰近的器官比較密度，便可以診斷出來（見圖三）。
另一種檢查稱核磁共振造影術，唯設備昂貴，僅限於醫學中心。而且一般例行的檢查對脂肪肝並不太敏感。但它應用在分辨肝內腫瘤轉移抑或是局部性脂肪肝，卻是最加的鑒別利器。上面已經提及脂肪肝變化大多是全面性、均勻發生在整個肝病，但亦有一些是肝內的局部性脂肪化，所以在超音波或電腦斷層攝影檢查時，偶有難以分辨良惡性病竈，但這種鑒別診斷很重要，因爲其病程，預後和治療的方式完全不同。尤其有一些患者，其肝內並存局部性脂肪肝與腫瘤者，更令醫師們傷透腦筋了。如在電腦斷層中，看到一個密度較高的圓形病竈或橢圓形病變，似海上孤島一般時，醫師們大多會認爲是腫瘤，若是低密度病竈，其密度值與旁邊內含脂肪的肝組織密度相近時，便容易發生誤診，此時只有用到最後一招－非作肝活體切片不可了。
診斷爲局部性脂肪肝後，必須要定期追蹤超音波或電腦斷層攝影，因這種脂肪病變常會隨時間而改變病竈的形狀和數目的（見圖四）。
脂肪在體內的代謝：
要瞭解脂肪肝致病機轉，必須先明白脂肪由體外進食到體內或體內如何合成脂肪，如何被代謝，如何被積聚到肝臟，以致引起臨床上的症狀。
在食物和身體裏面有很多的化合物都被歸類爲脂類（lipid）。這包括（１）中性脂肪，又稱爲三酸甘油脂（triglycerides），（２）磷脂類，（３）膽固醇及其酯以及（４）其他幾種較不重要的物質－如脂溶性維生素等。這些物質有某些相似的物理和化學性質，特別是它們經常是彼此之間互相混合。在化學構造上，三酸甘油脂與磷脂分子中均具有脂類的基本構造－脂肪酸（fatty acid）。而膽固醇分子內雖然不含脂肪酸，但其內的硬脂醇核卻是由脂肪酸分子的分解産物合成的，它也具有其他脂類的許多物理和化學性質。
三酸甘油脂在體內主要是用來供應能量給身體內各種代謝反應，在這項功能上，三酸甘油脂和醣類（東方人的主食－面飯的成份）幾乎各占一半。其他的脂類，如膽固醇、磷脂及其衍生物，亦能被全身的細胞利用來執行細胞內的功能。
脂肪肝者是指脂類大量囤積在肝細胞內，其間95％以上是三酸甘油脂。所以正面以比較大的篇幅來介紹這位主角。如讀者對脂肪的吸收過程與代謝不感興趣，可徑轉下段－脂肪肝的機轉。
三酸甘油脂的分子結構是三分子的長鏈脂肪酸加上一分子的甘油所組成，此名三酸甘油脂。在人體內最常見的三種脂肪酸是硬脂酸（steric acid），油酸（oleic acid）和棕櫚酸（palmitic acid）。油酸是非飽和酸，餘兩種均是飽和酸（飽和者即在長串的分子中，碳原子均被氫原子所飽和，沒有雙鏈結構）。這些均是食物中脂肪的主要成份。
三酸甘油脂在動物或植物食物中均見其蹤迹，進食後一到了胃內，只有很少量的短鏈動物乳油中的脂肪被胃內的脂肪解酶（tributyrase）所分解，但大部份的脂肪卻在小腸內進行消化。進入小腸以後，首先將脂肪球分裂成很少的粒子，目地是使水溶性的消化酶能夠在脂肪球表面作用，這叫「脂肪的乳化」。這個過程是要靠賴由肝臟分泌出來的膽汁幫忙才能完成，膽汁內有大量的膽鹽－主要是離子狀態的鈉鹽。膽鹽的分子中，羧基部份極易溶于水，但其結構中固醇部份極易溶於脂肪中，故膽鹽如聚積在脂肪球的外面時，固醇核心部份就直接溶在脂肪上，而以羧基部份伸向外面，呈負電性，故能溶在週邊的水性液體中，因而大大減低脂肪球的介面張力。此時，如再加以在腸內被攪拌，脂肪小球更易分裂成小粒子狀態。這種作用即是我們利用清潔劑清除家中油污的情形一樣。試想看，脂肪球一直分裂，全體脂肪球的總表面積便會一直增加，更有利於解酯酶（分解脂肪）的作用。脂肪在消化道內消化要靠賴兩種酵素，一爲胰液內的胰蛋白酶和小腸上皮細胞中少量的腸解脂酶。三酸甘油脂經上述的酵素分解成爲單酸甘油醇、雙酸甘油醇、脂肪酸和甘油（若完全被水解，其産物爲脂肪酸與甘油）。上列這些産物均可經由小腸粘膜或多或少的吸收，當然，消化的程度愈完全，吸收的程度也愈高。上面已提到膽鹽有助於減低脂肪球的表面張力，增加脂肪粒子的表面積，更勿與解脂酶接觸，同時，在消化過程中，釋出的單酸甘油醇和游離脂肪酸馬上就溶解入膽鹽膠粒的脂肪部份，亦即將水解後的終産物從脂肪球周圍迅速移開，不會阻礙消化作用繼續進行。膽鹽同時更負有將這些終産物送到小腸的上皮細胞刷狀緣以利小腸吸收，當接觸到小腸表面，因這些終産物均具有高度的脂溶性，可溶解在細胞膜上，再經由擴散作用，透過細胞膜。另一方面，將膽鹽膠粒留在細胞外面，繼續迴圈地發揮其「擺渡」的功能。所以在有膽鹽的情況下，
97％的脂肪可被吸收，反之只有50－60％的吸收率。
當脂肪進入小腸的上皮細胞以後，很多的單酸甘油醇被上皮細胞的解脂酶進一步的分解爲甘油和脂肪酸。然後，游離的脂肪酸經由內質網的作用又變回三酸甘油脂。讀者要注意，食物中的三酸甘油脂先被分解，再行被吸收，吸收後又重新組合回三酸甘油脂，再行轉換到全身。在合成三酸甘油脂過程中（即三個脂肪酸加上甘油），所使用的甘油幾占全部均來自阿爾法－甘油磷酸鹽（α－glycerophosphate），極少部份是來自單酸甘油醇分解出來的。一旦再度合成，便與其他吸收進來的膽固醇，磷脂等一併收集，個別裝入一個蛋白質套，形成球狀體，稱爲「乳糜微粒」，這種蛋白質套是由細胞的內質網內合成的。乳糜微粒會經由細胞側面排入細胞間隙內，再進入小腸絨毛裏面的中央乳糜管，隨著淋巴液往前行進，向上經過胸管（thoracic duct）再進入頸部的大靜脈，而達全身血液迴圈內。由腸道所吸收的脂肪約80－90％是經由此種方法來吸收。
當剛吃過大量脂肪食物後的片刻，血漿中乳糜微粒的濃度可高達１－２％，因乳糜微粒的顆粒很大（見圖五），血漿看起來很混濁，有時呈黃色，但約在一小時內，乳糜微粒即迅速消失（其半衰期只有１０到１５分鐘），再度澄清。這是因爲乳糜微粒內的三酸甘油脂被血液中的脂蛋白質脂酶分解爲甘油和脂肪酸，脂肪酸與血內白蛋白結合，運到全身各種細胞中，它在細胞內可以直接皮氧化作爲能源，也可能被脂肪組織中的脂肪細胞利用來合成三酸甘油脂，儲存在脂肪細胞中。三酸甘油脂其實在體內是呈一流動狀態，它可以分解成甘油和脂肪酸，亦可以反過來重新合成三酸甘油脂，反復進行。在體內某些組織，尤其是脂肪組織、心肌和骨骼肌均含有大量的脂蛋白脂酶，當乳糜微粒通過這些組織的血管時，這種酶就進入毛細血管內。脂蛋白脂酶所擔任的角色很像清道夫，專門掃除體內的三酸甘油脂，將其進一部水解，釋出的脂肪酸爲局部細胞吸收和利用。當然，也可與白蛋白結合，通往全身。另一個移走乳糜微粒的地方是肝臟，它可直接運過毛細血管壁進入肝細胞，由肝細胞利用，分解作爲能源或轉變爲其他脂類物質。（見圖六）
在血流中的脂肪酸，其量的變化極大，它在水中極易游離，所以當脂蛋白脂作用於乳糜微粒或作用在脂肪組織中所儲存的三酸甘油脂，水解後釋出的稱之爲「游離脂肪酸」。在靜止狀態下，血漿內游離的脂肪酸濃度約爲每100毫升中的血液只有15毫克，亦即是在全身整個血液循環系統中只有0﹒75的脂肪酸，大家都會感到驚奇，這麽少量的脂肪酸居然能負起提供體內的大部份能源和將脂類由體內某處運送到另一處如此艱巨的重任，原因是它雖然在血中的量很微小，但其更新的速度極快，平均每二到三分鐘就有一半的脂肪酸被新的脂肪酸所取代，意思是說，脂肪酸與脂肪酸間處於一個流動狀態，不停轉換。即使沒有增加游離脂肪酸的濃度，也能這個方式供應全身所需能量一半以上。其次是所有能夠利用脂肪作爲能源速率增加的情況均能使血液中游離脂肪酸的濃度增加，有時後可增至正常10倍之多。舉例如人在極度饑餓或糖尿病病人，沒有辦法以糖類作爲能源時，它可動員脂肪組織內的三酸甘油脂分解成脂肪酸，産生能量，故血液內游離脂肪酸急遽升高。其三，正常情況下，每分子的白蛋白約與三分子的脂肪酸結合，不過在身體迫切需要脂肪酸時，一分子的白蛋白有時能與三十個脂肪酸分子結合，顯示了在不同的生理需要下，脂類的運輸速度差異很大。血液游離脂肪酸結合上白蛋白後運往全身，其中占全量的20－40％爲肝臟所攝取，所以當嚴重肝病或肝臟的有效血容量減少時，肝的攝取量便降低，血中游離脂肪酸便會敏顯上升。在肝臟正常時，血中游離脂肪酸的濃度主要由脂肪組織釋放的量來決定。可以促使脂肪組織釋出游離脂肪酸的因素還包括了：新腎上腺素、生長激素、甲狀腺素、皮質激素、饑餓、寒冷、外傷等等。可以抑制脂肪組織放出脂肪酸的因素有：攝食葡萄糖、胰島素、貝他容受器阻斷劑等。由此可知，血清中游離脂肪酸濃度受到內分泌及神經性因素影響很大。
前已提到脂類是不能溶於水中，所以它在體內的運輸必需要靠賴「渡船」的搬運這是一艘蛋白質的渡船，負責輸送游離脂肪酸的是白蛋白，其他大部份的脂類均與球蛋白結合，由脂質與脂蛋白成份（apoprotein）結合在一起的物質便是脂蛋白（lipoprotein），此後才能輸送到全身各器官組織去。脂蛋白分好幾種，各種不同的脂蛋白各具有不同的性質，所以攜帶的脂類成份也各不相同，所以血液中脂蛋白的變動也可以反應出脂類在體內之變動情況。依脂蛋白分子中所攜帶的脂類的量與其本身蛋白質的量之比率不同，而呈現不同的「緻密度」（density），脂類與蛋白質自然減少，反之，則緻密度高。故可依緻密度的差異來分類。也可以用電泳分析法來分類。脂蛋白中除了乳糜微粒以外，在電泳移動性區分下，還有貝他（beta）脂蛋白、前貝他（pre－beta）脂蛋白及阿爾法（alfa）脂蛋白。由高速離心檢查的結果來分，四種脂蛋白中，乳糜微粒所含的蛋白質最少（２％），其緻密度也最低，因此又稱爲超低密度脂蛋白，它含最高濃度的三酸甘油脂，和中等濃度磷脂類和膽固醇。前貝他脂蛋白只含１０％的蛋白質，緻密度低，又稱極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein－VLDL），貝他脂蛋白含有２０％，緻密度也不高，又稱爲低密度脂蛋白（low density lipoprotein－VLDL）阿爾法脂蛋白則含有５０％蛋白質和５０％脂質，密度較高，稱高密度脂蛋白（見圖五）。正常時，在紙片電泳分析上，這些脂蛋白的出現依序是：乳糜微粒、貝他脂蛋白、前貝他脂蛋白和阿爾法脂蛋白。
這些脂蛋白運載效率相當高，主要是將脂類由肝臟運到身體其他部份。它能將三酸甘油脂運離肝臟，每小時可達1﹒5公克，相當於身體在靜息狀態下産生能量的全部脂類的10－20％。
至於脂肪平日的儲存主要在兩個地方，分別是脂肪組織和肝臟。脂肪組織的主要功能是儲存三酸甘油脂，以備體內某處需要時作爲能源，另一功能是當身體之熱絕緣體。脂肪組織中的脂肪細胞其實是變形的纖維母細胞，能夠將其體積的80－95％儲積滿近乎純粹的三酸甘油脂。脂肪細胞同時也可將醣類合成爲脂肪酸與三酸甘油脂。在脂肪組織中有大量的脂酶，一方面它能促使乳糜微粒和其他脂蛋白中的三酸甘油脂儲存起來，另一些酶被活化後反過來使細胞內的三酸甘油脂分解爲游離脂肪酸。這種迅速的交換使得脂肪細胞內的三酸甘油脂約每隔二到三星期便全部換新一次，意思是說，脂肪在組織中儲存呈一流動狀態，一個月前的脂肪與目前組織內的脂肪已不相同的了。
至於肝臟在脂類代謝中所伴演的角色包括（１）將三酸甘油脂分解爲能夠作爲能源的小化合物（２）利用醣類及蛋白質合成三酸甘油脂，（３）由三酸甘油脂合成其他脂類。
其實，三酸甘油脂在我們體內負擔起極爲重要的責任，只有在它代謝異常和過度積聚時才會令人們産生各種毛病來。在歐美式飲食中，約40－50％的熱量是來自於脂肪，與來自醣類的能量大約相等。換言之，身體利用脂肪作爲能源與利用醣類作爲能源同樣重要。不但如此，我們每頓所吃的醣類約有30－50％仍會轉變爲三酸甘油脂，先將它貯存起來，將來有需要時再拿來利用。因此，細胞直接獲得的能量中，三分之二到四分之三是來自三酸甘油脂而非由醣類供應，可見其重要性。其過程是先水解成脂肪酸與甘油，再運到進行代謝活動的組織加以氧化，生出能量。大家會覺得很奇怪，體內的醣類爲什麽要變來變去這麽麻煩，原因是體內各種細胞以肝醣的形式貯存醣類的能力都很低。肝臟、骨骼肌以及體內所有其他組織合起來只貯存了幾百公克的肝醣，所以，吃下去的多餘醣類都以合成脂肪的方式先存起來以備將來所需。一般人體內以脂肪形成貯存的能量約爲以醣類形式貯存能量的６０倍。再者，每克脂肪所含的熱量約爲每克肝醣所含熱量的2﹒25倍，因此，以增加一定量的體重而言，以脂肪形成貯存能量是較合乎經濟效益。同樣，當飲食中的蛋白質超過組織所能利用的蛋白質時，多餘的大部份亦以脂肪的形式被貯存。
脂肪肝的致病機轉：
肝臟本來就是脂肪貯存的場所，只是如脂肪的積聚過多時，才是一種病態－脂肪肝。其致病的機轉相當複雜。上文已提到，乳糜微粒的殘屑與那些與白蛋白結合後的游離脂肪酸被移送到肝臟，經肝細胞吸收後，再度合成爲三酸甘油脂。下一步驟是這些三酸甘油脂與肝內製備的特殊脂蛋白成份（apoprotein）組合成脂蛋白小粒再分泌出細胞外，進入體循環。脂肪酸在肝內合成三酸甘油脂的過程中受很多肝外因素所影響－營養狀態，如食物的種類與食量。荷爾蒙，如胰島素、腦垂腺素、皮質腺素。其他外因還有藥物和酒精。在肝細胞內，肝內因素影響合成的路徑更爲複雜。合成三酸甘油脂的原料是來自脂肪組織的游離脂肪酸，所以，如果在飲食中含大量的脂類，又或體內脂肪組織中的脂肪被動員起來，大量移入肝臟，自然使例的合成增加，構成一個不平衡狀態。進入肝內的脂肪酸照理應該被氧化成爲能源，但如細胞內的腺粒體中氧化過程出問題，脂肪酸不但未消耗，同時更多的內源性脂肪酸被合成，製造三酸甘油脂的原料更增多了。正常的肝臟，脂肪酸部份進行氧化，部份再酯化合成三酸甘油脂，亦可合成磷脂和膽固醇。當三酸甘油脂合成後，必須與脂蛋白成份裝配成脂蛋白，運送出肝外。而脂蛋白成份（apoprotein）合成的地點是在細胞內的粗內質網上，慢慢移入粗內質網池。三酸甘油脂、膽固醇和磷脂的合成則在平滑內質網內進行，然後進入平滑內質網池。在平滑內質網與粗內質網交接處，脂肪與脂蛋白成份裝配成脂蛋白，進一步推進至高爾基體，在那裏進行濃縮與醣化，最後脫離高爾基體池，行成平滑表面的分泌小囊，再沿著細胞內的微小管孤往細胞的表面，最後，將分泌小囊釋至細胞外，此過程稱爲外放（Exocytosis）作用（見圖七）。
但如果在脂蛋白成份合成時、裝配時、濃縮和醣化時、形成分泌小囊時、通過細胞內運輸時，或送出胞外時，只要其間任一個或數個部驟發生障礙，三酸甘油脂便無法順利送出肝臟，造成脂肪積聚，便成脂肪肝（見圖八）。
酒精性脂肪肝：
在歐美地區，脂肪肝最常見的原因爲酒精的飲用，西方國家的肝硬化發生率亦與酒精的消耗量息息相關。加拿大的研究，因酒價下跌，隨之肝硬化急遽上升。二次大戰期間，法國實行酒精配給制，每周酒精消耗量由５公升降爲１公升，結果該期間肝硬化之死亡率減少８０％。在美國，酒精性肝硬化排在十大死因中第八位，而城市成年男子的死因則排第四，年來高居不下，可見其嚴重性。國人近年來因生活越來越富裕，人們沈緬於生活享受，洋酒消耗直線上升，山地同胞則因生活習俗、宗教、酗酒更爲嚴重，故酒精性肝病，也逐年上升。其實，並非每個飲酒過量的人都會造成肝臟傷害，在美國的一項調查，526位隨機選樣的酗酒男子，大約只有四分之一有嚴重的肝臟傷害，一半人有較輕度肝功能異常，轉氨酶上升，但有不少慢性酗酒者，其肝功能完全正常。肝臟的抵抗能力多少與遺傳體質有關，西方各國的調查，大量酗酒對肝的慢性傷害，與HLA之類型有關。
酒精在體內無法貯存，９０％以上在肝內被氧化，約１５％在肺和腎排出。一個７０公斤的正常人每日代謝無法超越200－240克，但對一個長期酗酒的人，每日最多可代謝370公克。如一克酒精完全被代謝可産生７卡的熱量，嗜酒者如不斷飲酒，除了提供能量－「空」卡路里外，在營養上，毫無價值可言。
乙醇的氧化在肝內可經三個途徑進行：（１）在細胞質內經酒精去氫酶 （ADH）代謝，（２）微粒體內平滑內質網之酒精氧化系統（MEOS）和（３）過氧化氫酶作用（見圖九）。其中又以前者最爲重要。
乙醇在細胞質中經酒精去氫酶（ADH）代謝爲乙醛（AcAld）。同樣喝一定的酒精，慢性嗜酒者，其肝內乙醛的量會比偶而喝酒者來的高。原因是一方面乙醛生産較快、量較多，同時其廓清率也較慢。慢性嗜酒者其肝細胞內腺粒體遭損害，形態改變，而乙醛卻偏偏必須在腺粒體內氧化，故自然使乙醛滯留。乙醛是一種毒性代謝物，除對細胞內腺粒體傷害外，亦可構成細胞膜損害和細胞之壞死。對一個慢性酗酒者來說，微粒體內的氧化途徑不比細胞質內經酒精去氫酶代謝的分量輕，它負責一部份的酒精代謝。在此過程裏，以NADPH及分子氧將酒精羥基化，最後亦可氧化成乙醛（見圖九）。至於過氧化氫酶在酒精代謝過程中，占很少的份量，它以過氧化氫來氧化酒精，其最後的産物也是乙醛。乙醛在腺粒體內經乙醛去氫酶（AldDH）及其輔酶的作用下，可再進一步分解爲醋酸鹽（Acetate）和NADH。
乙醛氧化成醋酸鹽後，可經由三個可能的代謝途徑：（１）進入枸椽酸環，最後氧化成爲二氧化碳和水，（２）代謝後再合成脂類和酮體，（３）直接流往全身迴圈（見圖十）。
縱使短暫的喝酒也會引起脂肪肝，尤其在中央靜脈周圍較顯著，一般系無害，而且是可以恢復的。上面曾提及酒精氧化會造成NADH／NAD的比例升高，這種情況越靠近中央靜脈越明顯，這是由於高的NADH／NAD比例會抑制 酸環。換言之，乙醇代謝成乙醛，乙醛氧化成醋酸鹽，而醋酸鹽是否能進入枸椽酸環繼續氧化，是脂肪幹的決定因素。枸椽環素的抑制可引起脂肪酸的製造加速，同樣也加速三酸甘油脂的合成。脂肪肝之所以發生在中央靜脈區比門脈區來的嚴重，是因爲血液流經門脈區域靜脈竇時，其氧的分壓平均爲６５ｍｍ水銀柱高，但流至中央靜脈時，僅剩３０ｍｍ水銀柱高，此處氧的分壓較低，使NADH／NAD的比例偏高，枸椽酸還受抑制，再加上乙醛、NADH本身又抑制脂肪酸氧化。慢性酒癮者腺粒體異常，降低脂肪酸氧化所需的酵素。酒精本身又能抑制脂蛋白分泌，使三酸甘油脂堆積在高爾基體中。乙醛是毒性代謝物，破壞細胞膜，又抑制細胞內微小管（microtube）的運輸途徑。所有上舉的步驟都能使三酸甘油脂無法順利離開肝臟。
酒精對肝臟的毒害除乙醛滯積，造成脂肪肝外，蛋白質和水份的滯留，可經微小體活化後轉爲肝毒素。另外，新的膠原形成可能爲酒精性肝炎演化成硬化之關鍵。酒精刺激纖維化和膠原合成的機轉是因其可致一高度的代謝狀態，當減少氧氣供應時更加明顯，這可以解釋爲何肝的中心區在低氧環境下壞死和膠原形成特別明顯，另外如肝內乳酸生成增加亦可加速膠原形成。酒精氧化酵素和肝細胞之完整性是取決於良好的飲食，如營養不良、蛋白質缺乏，則肝臟對酒精的代謝和合成脂蛋白的能力會降低，自然無法將脂肪運離肝臟。
早期診斷需要靠病人的病史，但一般不可靠，實驗室檢查如GOT、GPT、GGT最常爲人利用。GOT和GPT均很少超過300單位，兩者的比值超過２在酒精性肝病比病毒性肝炎常見。這可能和酒精對腺粒體或平滑肌的傷害較爲明顯，而GOT主要便分佈在此之故。血清GGT在酒精行辭病會上升，尤其在喝酒以後，但此酵素爲非特異性，與腺粒體的損傷與平滑內質網增生有關。在嚴重膽汁滯留與酒精肝炎時，鹼性磷酸酶（Alk－ptase）也會上升。此外，還有尿酸，乳酸鹽、血中三酸甘油脂都會上升。葡萄糖和鎂會下降，血清的Ｔ3濃度低，可能表示肝臟將Ｔ3轉化成Ｔ4的功能降低故。
輕度脂肪肝不大有症狀，但如進入酒精性肝炎、肝硬化，則生活的品質大降，隨之而來的是肝功能異常、疲倦、乏力、黃疸、腹水、門脈高壓、消化道出血、昏迷、腎衰竭而死亡。
完全戒除酒精很重要，均衡的飲食和維生素的補充。尤其是綜合維生素Ｂ，通常會很快地改善症狀。某些場合下，社交性少量喝酒是容許的。例行健康檢查很重要。
非酒精性脂肪肝：
在歐美、脂肪肝的主要原因是飲酒過度，但在東方，酗酒不似歐美普遍，這可能亦與體質有關，不少人其體內乙醇去氫酶不足，這是乙醇代謝過程中所需酶的，故會造成酒後潮紅和混身不舒服。非由酒精引起的脂肪肝在臨床上的症狀與病理形態都和酒精性脂肪肝極爲相似，它們有時亦會合並肝炎的存在。主要的原因包括了營養（如過度餓）、空迴腸分流術後，因減肥所施行的胃分隔術（partitioning）後、肥胖和糖尿病，由這些原因造成的脂肪肝在組織學上多爲大泡性脂肪肝。另一類形的脂肪肝是以小泡性的脂肪分佈，如懷孕末期急性脂肪肝、服用藥物（如類固醇、Methotrexate、四環素、valproic acid、水楊酸、amiodarone與perhexiline maleate）與一些毒素接觸（如牙買加嘔吐症、黃磷及四氯化碳中毒等）。非酒精性脂肪肝多發生在肥胖（理想體重的110％以上）和女性患者。這類患者較常發現伴有多重器官性疾病，或服用較多種類的藥物（如動情素、口服降血醣劑、利尿劑、甲狀腺素、抗心律不整製劑與抗高血壓藥物等）。非酒精性脂肪肝依病因別，詳述如下。
營養因素－蛋白質與卡路里營養不足：
此類脂肪肝多發生在亞非洲、糧食缺乏的未開發國家，在已開發國家已很少見。在臺灣因社會漸趨富裕，難得見到此原因引發的脂肪肝。惡性營養不良症又稱夸希奧科病（kwashiorkor）的病因是蛋白質食物缺乏，肝內會出現多量脂肪積聚。臨床症狀包括全身水腫，肝腫大，皮膚脫色。另一種營養缺失的毛病稱Marasmus，其病因不但蛋白質缺乏，連帶卡路里（熱量）亦攝取不足，臨床表現嚴重消瘦，體重比理想體重的一半還要輕，但卻無水腫和皮膚病變，肝內少有脂肪變化，此類病人不會有脂肪肝。上列兩種營養缺失在定義上不同，但臨床上有時很難區分，故一律稱為蛋白質－熱量營養不良症，實驗室檢查上可見肝功能輕度上升，但GOT很少高於100單位，偶有高達500單位的報告。肝臟外表呈黃色，而且腫大。在kwashiorkor病的病人，肝臟在顯微鏡下見脂肪浸潤。早期時，脂肪會在肝小葉周圍積聚，久之，脂肪積聚會蔓延及肝小葉的中央部份。只需給予高蛋白飲食，肝內脂肪便會退卻。這種類型的脂肪肝不會演成肝硬化。這告訴我們脂肪本身不足以刺激肝細胞破壞而纖維化。
科學家利用老鼠來作實驗，模擬同樣的飲食－低脂肪、低蛋白質。發現肝內確實會造成脂肪積聚。這些脂肪的來源是來自醣分轉化所合成的。此時，血中游離的脂肪酸很高，這是因為脂肪組織大量動員將脂肪酸移進肝臟，肝內製造白蛋白與脂蛋白（VLDL）的過程受營養不良所影響，能力降低，以致肝內的三酸甘油脂無法運離肝臟。此類型脂肪肝，只要補充足夠營養，即可復原，肝功能及肝的組織變化可完全恢復。
營養因素－飢餓：
由於飢餓造成體內葡萄糖過低，無法利用作為能源。此時，生長激素分泌會增加，同時，交感神經的活動會增強，脂肪組織內的脂肪酸被移走作為能源。一般臨床上，肝功能仍然正常，但約有４５％會出現不正常的BSP（bromo－sulfophthalein test）檢查查延長。顯微鏡下可見脂肪浸潤，但不會演變成肝硬化，肝內的蛋白質成份會減少。如飢餓的時間繼續延長，肝內的脂肪也跟著消退，這看來有點矛盾，原因是大腦只能利用葡萄糖、酮體作為能源，此時，葡萄糖無法提供腦部所需，肝臟與其他組織內的脂肪會被氧化，合成酮體，脂肪酸亦被氧化消耗成為能量，故此，此時約９５％的能源均來自脂肪，肝內的脂肪也可能被用
罄。處理這類型脂肪肝很簡單，只要馬上提供食物，充分補充營養，即可回復正常。
營養因素－空迴腸分流術與胃分隔術後：
在歐美地區，治療肥胖可透過將空腸上段（約在30∼35公分處）接在迴腸的遠端，形成一較短的通路，因而減少營養的吸收，達成減脂的目的。這種減肥效果相當顯著，但可惜卻往往留下不少的後遺症，這包括了肝、腎疾病、膽囊結石、關節炎、皮膚炎和骨髂疾病，因而近年來已少有進行此類手術。經此類手術後，經常發現肝內脂肪化、纖維化、發炎，同時有結節的形成，甚而有肝硬化的發生。在組織學上的觀察，此類脂肪肝酷似酒精性脂肪肝。臨床症狀可由輕度的肝功能異常到嚴重的肝衰竭皆有。實驗室檢查可見GOT及鹼性磷酸酶上升，白蛋白下降、血凝時間延長及白血球數偏高。幾乎所有患者在術後６個月均見脂肪在肝內聚積。其致病機轉與前述的蛋白質－熱量營養不良症相類似。再加上因術後的細菌毒素、具毒性的膽酸分泌及細菌於腸腔內過度生長有關。
經此手術後，肝臟除了可見脂肪聚積以外，經常可見肝內纖維化，肝細胞泡狀變化，白血球浸潤，甚且硬化形成。遇此情況，可經口服胺基酸或利用靜脈提供營養（TPN）治療，如仍無法改善的話，只有重新將原來的小腸接回。
胃分隔術是另一種減肥的手術，用來代替空迴腸分流手術。其目的是使食物以較慢的速度通過胃部。其術後併發症較為少見，自1969年至今未有文獻報導經此項手術而導致肝衰竭的病例，偶然亦會發生嚴重的肝炎酷似酒精性肝病變者。
營養因素－肥胖：
幾乎66－99％的肥胖患者均會出現脂肪肝，尤其肥胖女性比男性更容易出現，這可能與荷爾蒙有關，或本來在一般人口中，肥胖的女性就比男性多的緣故。
在肥胖老鼠的實驗中，科學家們認為脂肪肝的原因一來是肝內加速內源脂肪酸的合成，同時脂肪酸氧化減少，快速酯化成三酸甘油脂。相對的，在肥胖患者體內脂蛋白也帶走多量三酸甘油脂離開肝臟，只是合成與運離兩者間未能達到平衡，合成的總比移走的多，便會形成脂肪肝，這些多少與遺傳有關。人類因肥胖引起的脂肪肝與實驗中的肥胖老鼠相似，周圍的脂肪組織肥厚，自然，由脂肪組織運往肝臟的游離脂肪酸數量增多。當身體利用脂肪作為能源時，對葡萄糖的利用便會降低，以致血中的糖分升高，這會刺激體內胰島素的分泌量增加，以便使更多的葡萄糖進入細胞內被利用，最後的目的是抑制脂肪組織繼續釋出脂肪酸。但在肥胖患者，往往脂肪組織釋放出游離脂肪酸的速度比胰島素壓抑的能力大，而且很多肥胖的病人對胰島素有抗性，故此脂肪組織更形肥厚，放出更多的脂肪酸近入肝臟再加上肝內脂肪酸酯化成三酸甘油脂聚積的速度遠超過被運離的速度，脂肪肝就此形成。
臨床上則以GOT、GPT和鹼性磷酸酶上升最常常見，但卻很少高於正常值的２－３倍，這些血清酵素值的高低與脂肪肝的嚴重程度不成比例。部份非糖尿病的肥胖患者會有血清內膽固醇和三酸甘油脂上生。症狀方面則以疲倦、乏力與右上腹悶脹最多。顯微鏡檢下可見脂肪是均勻分布。嚴重患者可見門脈區周圍發炎與纖維化，更甚者有細胞壞死。有人認為這類型脂肪肝不會變成肝硬化，亦有學者持相反意見，能進行至肝硬化的機會僅１－３％。治療方面，沒有任何藥物是有效的，只有靠賴多做運動，減少油膩飲食，多用清淡口味食物。一般有效減肥在首１５公斤內，多能使肝功能顯著改善。
營養因素－糖尿病：
糖尿病患者併有脂肪肝多見於肥胖的女性，且屬成年發病型糖尿病。血糖控制不良者經常發現肝腫大，但並不是說但凡糖尿病均有脂肪肝，只有５０％左右會出現脂肪肝。而脂肪肝的病人平均有２５％是罹患糖尿病的。由於成長發作型糖尿病多屬肥胖體質，故此型脂肪肝的致病機轉中，肥胖本身所佔的角色很重要。至於幼年發病型糖尿病即非胰島素依賴型糖尿病患者，多屬非肥胖族，少有脂肪肝，據統計，這類糖尿病患者仍有4﹒5％會出現脂肪肝。
糖尿病患者表現胰島素缺乏，同時升糖素（glucagon）過剩，這會抑制細胞攝入葡萄糖加以利用，脂肪組織內合成更多三酸甘油脂。在肝臟方面。它能攝取更多由脂釋出的脂肪酸，在葡萄糖的利用受抑制時，肝內肝糖會崩解，同時糖異生（gluconeogenesis）在肝內加速進行，釋出葡萄糖到血液中。顯微鏡下可見脂肪浸潤，酷似酒精性脂肪肝（見圖十一），為大泡性脂肪，但少見多形核白血球之浸潤，偶會演成肝硬化。
治療方面，當然以控制血醣為第一要務，以高蛋白、低碳水化合物食譜來減輕重量，光用胰島素對脂肪肝治療效果不大，仍應預防營養不平衡和糖尿病的併發症。
懷孕期急性脂肪肝：
在產褥期或懷孕的末期較容易發生，其原因及機轉未明，平均發生率約為萬分之一。據統計，發生此型脂肪肝大概一半以上為初產婦，尤以所懷的是男性胎兒或雙胞胎者更易發生。約有２０％有子癇前期症狀，及事前使用靜脈注射四環素可能有關。患者會主訴噁心、頭痛、食慾欠佳、右上腹疼痛、皮癢。嚴重時會因凝血系統障礙以致胃腸道粘膜發生潰瘍出血。實驗室檢查可見GOT及GPT常升至300－500單位，黃疸、白血球上升、尿酸升高、低血醣。與一般脂肪肝不同者是肝臟會縮小，呈黃色。顯微鏡下為小泡性脂肪聚積，膽汁滯留，肝細胞成泡沫狀，細胞核居中央，核仁濃染。電子顯微鏡下變成針形、形狀變大的線粒體其內含有結晶性包涵體和擴大的內質網。脂肪聚積不限肝臟，在胰臟、腎臟和小腸均會受犯。
無特殊的治療法，最好是僅快生產，小心監控，隨時調整血醣、電解質之異常，預防併發症的發生。以前，死產兒及母親死亡率均很高，８０年代以後，死產已降到２０％以下。如經生產後，母親仍然進入肝衰竭，可以考慮作肝臟移殖。
藥物性脂肪肝：
除酒精飲用、肥胖和糖尿病以外，藥物是最常引起脂肪肝的原因，所以服藥時要特別小心。
不同的藥物進入肝臟引致脂肪肝，各有不同的機轉，及正在前面提到構成脂肪肝的不同路徑中，其中的一個或多個發生障礙，便可促成肝細胞的破壞和脂肪化。
引起以三酸甘油脂為主積聚的脂肪肝，常見的藥物有：
（１）類固醇－低劑量可使肝內酯化減少，只有在高劑量時，能動員周圍脂肪組織釋出脂肪酸進入肝臟，構成脂肪肝，一般症狀輕微，停藥後可以恢復。
（２）胺基甲葉酸（Methotrexate）是用於治療腫瘤、皮膚病及風濕性疾病，其副作用包括胃腸道粘膜的傷害，對肺的過敏性反應和肝細胞毒素，造成脂肪肝和肝纖維化。構成脂肪肝化的機轉在於它能干擾肝內蛋胺酸和膽鹼的合成有關。病理切片下可見大泡性脂肪，尤其在門脈及其附近發生肝細胞壞死、纖維化、甚而進一步硬化。毒性與服用劑量成正比，卻與年齡、性別、HLA類型及以前是否曾服用過類固醇無關。實驗室檢查可見白蛋白偏低、GOT和GPT上升。處理辦法是停止服用。
（３）Valproic acid－它是一種中等長度的支鏈脂肪酸，應用在癲癇病人，尤其對小發作更有效。只有0﹒01％的病人會有肝的毒性發生。患者會出現嗜睡、食慾不振、噁心、嘔吐、水腫、臉部浮腫。偶而有發燒、腹水、黃疸。由於輕度的肝功能異常到肝衰竭都有。病理切片可見中心區域壞死和小泡性脂肪肝，膽管破壞，脂肪化多發生在門脈區，而細胞壞死多在中央靜脈附近。電子顯微鏡下有線粒體病變。其致病機轉是因該藥物與其代謝產物干擾線粒體的供能，尤其其內脂肪肝的貝他（beta）氧化過程。因患者多見血氨上升，猜想是與線粒體內尿素環所需的酵素被抑制故。就算在未有發生肝毒性的患者，其體內尿素合成也受影響，血氨亦會上升。雖然Valproic acid引起肝傷害不多，但男性仍比女性多，年輕的比老的多，且以服藥後１－２月內發生較易見，服藥超過半年至一年才發生肝傷害者反而少見。處理原則是停止服藥及降低劑量。
（４）環素－大劑量的四環素或其衍生物均會引起小泡性脂肪肝，有人報導如以靜脈輸注只需每日１克即可造成肝傷害。尤其在懷孕婦女更宜小心使用。四環素主要由腎臟排出，當腎臟功能不佳時更要小心。其致病機轉是抑制肝內蛋白的合成，阻礙脂肪的排出，它又抑制線粒體內的氧化（將脂肪酸分解為乙醯撫酶Ａ），使更多脂肪酸酯化成三酸甘油脂，再者，它又干擾三酸甘油脂與蛋白結合組成脂蛋白的過程。一般使用四環素後約３至１２天，會突然發生黃疸、嘔吐、腎衰竭、胃腸道出血和昏迷。馬上停藥是最加處理。
（５）水楊酸－它是發燒止痛的良藥，可致呼吸性鹼中毒及代謝性酸中毒、低或高血醣、腦水腫、昏迷，甚而死亡。症狀方面以噁心、嘔吐、食慾欠佳、腹痛。實驗室檢查有GOT上升（有高達2000單位）、輕度血凝時間延長，少有黃疸，停要後即可恢復。毒性與使用劑量有關，只要血內濃度在
15㎎／dl以上，則９０％的病人都會有肝傷害。病理學檢查發現局部細胞壞死、炎性細胞浸潤和脂肪化。
以磷脂積聚為主的脂肪肝，最常引起的藥物有：
（１）Amiodarone－這是用於治療心絞痛和心律不整。它在體內的半衰期很長，就算停藥好幾個月，肝內仍然會殘留相當的藥量。其副作用包括肺部的纖維化、周圍神經病變、甲狀腺、眼角膜和皮膚病變。約１５－５０％會有肝的損害，症狀由輕微的功能異常至肝衰竭均可能發生。GOT、GPT上升最普遍，肝炎酷似於酒精性肝病，有時出現黃疸。病理切片可見大泡性脂肪肝、馬里洛氏體 （Mallory′s body）、在膽管周圍有多形核細胞和炎性細胞浸潤。堆積的脂肪不是以三酸甘油脂為主，而是以磷脂所取代。
（２）Perhexiline maleate－也是一種抗心絞痛用藥，目前少用。症狀與Amiodarone引起的肝傷害相似。其機轉因肝內醣脂代謝受影響之故。脂肪聚積亦以磷脂為主。停藥是最佳處理。
毒素引起的脂肪肝：
（１）牙買加嘔吐症－在臺灣沒有這種病，這是由於吃了ackee樹上未成熟的果子中毒所致，吃後約２－３小時，即發生低血糖、嘔吐、昏迷，這是與ackee樹中的毒性成份－hypoglyin有關，它能抑制支鏈性脂肪酸的氧化與肝內糖異常的過程，造成脂肪肝。
（２）黃磷－一些驅蟑螂和鼠藥內含黃磷，誤服後會覺得嘴巴、喉頭有燒灼感、腹痛和猛烈嘔吐，１－２天內出現黃疸，毒性是全面性的包括肝、腎和中樞神經，有時會致死。在人類，其致死劑量為６０mg，如少量中毒，可在１－３天內恢復。在肝內，黃磷能使肝內蛋白合成失調，致蛋白與三酸甘油脂均無法排出體外。臨床上有出血傾向，GOT和GPT中度上升。肝細胞被破壞、脂肪化與壞死，主要發生在門脈區附近。中毒嚴重時，則整個肝小葉會全面破壞。治療方面：在服藥後６小時內可以洗胃方法清除毒物。
（３）含氯碳氫化合物－大多因工業環境污染所致。四氯化碳對肝的傷害最為人所熟悉，它是在滅火器和清潔劑中存在，近年在商業上均被三氯乙烯所取代。四氯化碳可致肝炎、腎衰竭、心肌炎和腦神經麻痺。三氯乙烯因吸入或誤食進入體內後，會有頭昏、噁心、嘔吐、頭痛。如經口服，則口、食道、胃均有燒灼感，腹痛、不安、肌肉酸痛、腹瀉、意識障礙、最後昏迷。實驗室檢查有GOT和GPT上升、血凝時間延長、鹼性磷酸酶上升。肝內組織脂肪化，肝小葉中心壞死。
其他全身性疾病合併脂肪肝
原發性肝疾病：
肝臟本身的疾病可以出現脂肪積聚，如病毒性肝炎、非Ａ非Ｂ（Ｃ型）肝炎，但在組織學上仍以發炎細胞浸潤，肝細胞壞死為主。小泡性脂肪浸潤僅是陪襯性質罷了。
在威爾遜氏病（銅在肝臟及腦內基底神經沉澱）的早期，肝細胞表現多形性，有小泡性脂肪積聚，當懷疑到這種病時，應作進一步檢查，如銅與藍胞漿素的定量以確立診斷。
炎性腸道疾病（Inflammatory bowel dis–ease）：
在潰瘍性大腸炎、Crohn′s（克隆氏病－節段炎迴腸炎）的患者，有人報導高達８０％有脂肪肝，多屬大泡性脂肪分布。主要致病機轉是因慢性營養缺失，此外，患者服用類固醇，和因腸道發炎，吸收了細菌的毒素，或病人本身有沒有喝酒也應列入可能的原因之一。此類型脂肪肝以無症狀居多，在嚴重的患者，因無法經口進食，只有靠賴長期靜脈輸注營養，也是導致脂肪肝的主因。
胃腸道以外的營養輸注：
肝功能會表現GOT、鹼性磷酸酶及膽紅素升高，而肝細胞內有脂肪積聚，門脈周圍發炎併膽汁滯留，有時甚而可見輕度纖維化。在成年患者，只要過度的卡路里（4000－6000卡）輸注超過６星期，即會有上述情況發生。由於卡路里與血氮的比值過高，肝內脂肪酸合成會比被移走的脂肪來的多。另一較少見的原因是用長期靜脈輸注營養，營養液內必需性脂肪酸缺乏所致。在幼兒，尤其早產兒，併有脂肪肝者，多同時併有感染和肝內性疾病的存在。在蛋白質缺失的病人，尤以肥胖患者經腸道分流術後時，提供靜脈輸注營養，反能將肝內脂肪移走。
愛滋病（AIDS）：
幾乎在８０％的愛滋病患者作肝臟切片均見異常，其中一半是以大泡性脂肪肝表現。臨床檢查上可見鹼性磷酸酶升高。脂肪肝原因是營養不良，體重下降，或經靜脈營養輸注，患者本身酗酒有關。此外，亦可能與組織壞死因子和惡病體質所致。
肝葉切除：
在動物實驗中，只要將２／３的肝葉切除，脂肪肝即馬上發生在剩存的肝中，約在術後１０小時內，脂肪增加的速度達正常的２倍。在人類、肝葉切除後，因肝受到損傷，脂蛋白的合成與釋出均發生障礙，血中三酸甘油脂、磷脂和膽固醇會急遽下降，但術後２－３星期即可完全恢復。
幼兒與小孩的脂肪肝
Weber–Christian Disease（韋克氏病）：
這是一種結節性非化膿性脂膜炎，多發在小女孩，原因不明。臨床上以及腹發燒，皮下出現結節。肝臟內有脂肪肝、門脈區纖維化、馬洛里小體 （Mallory’s body）出現，有時更併有門脈高壓，血管曲張出血等。
Reye’s syndrome（雷氏症候群）：
６０年代常見小兒因病毒感染，發生嘔吐，繼而有漸進性的肝衰竭。偶爾亦可在成年發生。臨床上可發現幾乎９０％患者事前確有病毒感染、９５％曾有服用阿斯匹靈（水楊酸）。症狀除嘔吐外，在７２小時內發生肝性昏迷，身體檢查可摸到腫大的肝臟，但黃疸卻罕見。GOT、GPT急遽上升，低血糖與血凝時間延長。病理下見小泡性脂肪肝，但卻不見細胞壞死，肝內肝糖完全消失。電子顯微鏡下見線粒體腫脹，內質網增生。一般死亡率相當高，但倖存者在２星期內可完全恢復。由於大家對這種疾病有了較深的認識，故小兒發燒也比較少使用阿斯匹靈，故近年來，雷氏症候群越來越少見。
其他遺傳性疾病：
半乳醣血症、果醣失耐及其他脂蛋白血症均會出現脂肪肝。半乳醣血症係小兒先天的代謝異常，歸因於代謝酶的缺乏。臨床上小兒長不大，肝脾腫大，白內障，心身發育遲緩和退化。食物中絕對不能含有半乳醣成分，不然很快便會演化成硬化。果醣失耐是因果醣–１–磷酸醛縮酶缺乏，早期以脂肪肝，膽汁滯留的變化為主，以後可因纖維化，最後變為肝硬化。至於無貝他脂蛋白血症則是一種隱性遺傳病，因血漿內脂蛋白成份B（Apo B）缺乏，以致體內乳糜微粒、LDL及VLDL的量都很低，脂性微生素和脂肪吸收程度差。肝組織內見大泡性或小泡性脂肪肝、纖維化和小顆粒性肝硬化。
Wolnam’s disease是一種相當罕見的隱性遺傳，一般患者很少能活過一歲。這是因為一種摧化三酸甘油脂和膽固醇水解的酶缺乏，以致全身不同的組織內組織細胞中脂肪貯留。臨床上，小兒長不大，肝脾腫大和腹脹。
脂肪肝的預後：
營養過剩所造成的脂肪肝，一般不會影響到肝臟的機能，也不會進行或惡化成肝硬化或肝癌。但是如果是酗酒引起的脂肪肝，如又併有酒精性肝炎的話，由於長時間的發炎，亦會導致肝硬化。在美國，男性平均每日喝酒１５０至２００毫升，需時約１５至２０年，會得肝硬化。在女性，由於體重較輕，脂肪佔全身的百分比較高，同時可能與性荷爾蒙有關，故只需喝酒量每日１２０至１６０毫升，平均１２至１５年，即會進入肝硬化，甚且長出肝癌來。雖然，酒精以外的因素所引起的脂肪肝大部份皆不會直接危害到性命，但它卻反映出身體的新陳代謝異常，而這些異常卻可能影響到其他器官而產生嚴重的後果，故此，絕不能以等閒視之，必須要找出引起脂肪肝的根本病源，加以處理和絞正。
至於小泡性脂肪肝則由於成因各不相同，其預後則完全不一樣。一般常併有嚴重肝衰竭，死亡率甚高，所以，亦以病因去除為要務，詳細說明已見前述各分論中。
脂肪肝的治療與預防：
大泡性脂肪肝之治療用四字歸納：「無藥可救」，聽起來很令人氣餒，事實上，絕大多數的大泡性脂肪肝成因都有「自作孽」，所以，解鈴還須繫鈴人，只要去除造成脂肪肝的原因，持之以恆，脂肪肝自然便能消除。其方法已在各分論中詳述，這裡僅作重點式提醒讀者。要確實做到戒酒。減肥－利用多運動，請教營養師，吃符合自己體重、和營養基本所需的飲食，少吃油膩之食物和零嘴，這當然要自我節制。如果患有糖尿病，便應按醫師的指示，服用降血醣藥物，或注射胰島素，使用糖尿病飲食，定期檢查血糖濃度，好好控制血糖在適度範圍內。如發現血內血脂肪過高，不要亂服用成藥，先得按飲食控制。如果是自身體質的關係，不管如何嚴格禁吃脂肪類食物，血中的脂類仍無法降到正常範圍時，則要請教醫師，按病情所需開立降血脂的藥物來加以控制。鄉方一般的民眾都迷信補肝藥物，可知道脂肪肝本身成因可能就是因為營養過剩，故此，再投服大量的營養製劑，於事無補。在充滿誘因的現代社會中，平日要多運動，僅量多吃潮濕食物，多用新鮮蔬果，不宜偏食，才是養生之道，如此，才能預防脂肪肝。
至於小泡性脂肪肝，成因相當多，但一般均能追查到原因所在，亦以去除病因最要緊。如小兒發燒感冒時，從前都使用阿斯匹靈來退燒消炎，現在醫師們都提高警覺，多改用其他的退燒藥，故此近年來，雷氏症候群相對地減少了。近年更安全有效的抗生素陸續問世，大量使用四環素來控制的時代已經過去，故四環素引起的脂肪肝病例也在銳減中。在極少數懷孕末期的婦女，仍然有發生急性脂肪肝的可能，很難避免，但只要小心照護，胎兒僅早生產，母子的存活率也逐年提升中。
